一文梳理：“既往症”拒赔案件中，被保险人的攻防要点

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如果说既往症是保险拒赔的重灾区，保险公司应该不会反驳。近几年，保险公司以既往症为由拒赔引发的保险合同纠纷呈上升趋势。笔者以“既往症”为关键词在威科先行数据库进行检索，共检索到1590件，尤其自2019年以来呈爆发态势。但是，真的有那么多既往症可以拒赔吗？

本文从被保险人因“既往症”遭遇拒赔后的核心代理思路出发，重点梳理保险人常用的抗辩要点并逐一进行回应，探索构建被保险人对既往症拒赔案件的攻防体系。

”

文｜赵静 北京市京师（深圳）律师事务所

本文由作者向新则供稿

何为既往症？

根据国家市场监督管理总局与中国国家标准化管理委员会于2018年9月发布、2019年4月1日正式实施的国家标准《保险术语（GB/T36687-2018）》的规定，既往症是指被保险人在投保之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

虽然有国家标准的释义，但是，不同的保险产品对既往症的含义却有不同的解释，笔者从中国保险行业协会官网及代理过的案件中找了几款保险产品展示如下：

核心进攻思路：

牢牢把握既往症条款的免责条款性质

代理既往症拒赔案件的核心思路是从既往症条款的性质入手。既往症条款在性质上属于免除保险人责任的格式条款，这一性质决定了保险人对该条款负有提示及说明义务；反之，保险人未尽提示或明确说明义务的，该条款对相对方不产生效力。

根据《保险法》及其司法解释的相关规定，保险人对免责条款应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，且保险人对此负有举证责任。

实践中，保险公司一般会采用黑体或加粗的格式对既往症条款进行标注，这可以视为保险人尽到了提示义务。但是，“对既往症条款以书面或者口头形式作出常人能够理解的解释及说明”这一点，保险公司却很少做得到，也很难举证，所以，通常会因此而败诉。例如：

案例名称：徐某与中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人寿保险合同纠纷一案
案号:  （2020）沪74民终465号

法院审理后认为：
大地财保上海分公司虽提供了相关证据用以证明徐某的病症属于既往症的范畴，但该条款属格式条款，且为免除保险人责任的条款，根据法律规定应在保险单中予以明示，且应当是作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，而该保险公司未提交证据证明其已向投保人履行提示和明确说明义务。故该条款不产生效力，大地财保上海分公司应依约向徐某进行理赔。

案例名称：吴某与中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2020）赣01民终500号

法院审理后认为：
保险公司通过网上程序与投保人签订合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，但保险公司不能简单地将免责声明发送给投保人了事，而应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，向投保人作出解释，以使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果。中国人民财险南昌分公司提交的证据不能证明其就免责任条款的内容向吴某作出了明确说明，因此该免责条款不产生效力。

案例名称：王某与天安人寿保险股份有限公司榆树支公司健康保险合同纠纷一案
案号: （2022）吉0182民初4739号

法院审理后认为：
被告保险公司虽然提供了保险事故发生后的理赔访谈记录，但并不能足以证明对所列格式条款进行解释说明，故该格式条款对原告不发生法律效力。

案例名称：徐某与中国人民财产保险股份有限公司绥化市分公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2022）黑1202民初1510号

法院审理后认为：
保险合同虽对2.2责任免除部分的文字进行了黑体加粗处理，可认为保险人已经尽到了提示注意的义务，但其并未提供证据证明对该等待期免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的明确说明，也没有证据能够表明徐某在相关文书上对保险公司履行了明确说明义务作出签字、盖章或者其他形式的确认，该项免责条款也不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，因此认定该条款不发生法律效力。

案例名称：韩某与中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2022）鲁16民终984号

法院审理后认为：
涉案保险合同关于“既往症”不予赔付的条款属于免责条款，人保滨州分公司未举证证明其就该免责条款向韩某履行了明确说明义务,该条款对韩某不产生效力。

防守一：

利用监管规定将未经确诊的“症状”排除在既往症之外

保险公司在以“既往症”为由主张拒赔时，第一个主张的抗辩点是从既往症的释义出发，将被保险人确诊前的某些症状界定为既往症的范畴，而且往往对所谓的症状进行扩大解释。这一点，从前文展示的几组保险合同可以看出。因此，律师在代理既往症拒赔案件时，要注意对案涉保险合同的既往症释义进行分析。

根据中国银保监会人身险部于2022年1月29日发布的《关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函[2022]19号）的规定，银保监会认为保险合同条款将“合同生效日前未经医生诊断和治疗的症状”纳入既往症范畴，缺乏客观判定依据，属于产品设计存在问题。银保监会的言外之意，是将“未经医生诊断和治疗的症状”排除在既往症之外。

在银保监会出台了上述通报后，各保险公司对既往症的定义也做了相应调整，比如前述保险合同截图中的例4。当然，对于既往症上述定义的变化也存在一定争议。有观点认为，[2022]19号通报是银保监会人身险部的规定，不能约束财产险公司，既往症的定义最终还是要以保险合同的约定为准。

对此，笔者认为，前述国家标准的《保险术语（GB/T36687-2018）》是保险业各类标准的基础标准，随着保险行业的进一步发展，监管部门在此基础上进一步规范和调整基础标准，既是监管部门的职责所在，也是行业发展的必然结果。

同时，因保险产品具有金融属性，其产品设计及相关定义受到主管部门的强监管，不容有侥幸变通之余地。因此，作为代理人可以引用前述[2022]19号通报的文件精神，尽量将未经医生诊断和治疗的“症状”排除在既往症范围之外。

防守二：

“主诉既往病史”记录不能作为判定既往症的依据

保险公司常用的第二个抗辩点是，以被保险人的过往就医记录记载的“主诉既往病史”为依据，主张被保险人患有相关既往症。

对此抗辩主张，法院一般是不予采纳的。比如：

案例名称：杨某等人与中国人民财产保险股份有限公司富宁支公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2021）云2628民初1189号

法院审理后认为：
法院认为，医院入院记录中主诉的既往病史记录为医护人员通过对患者或者患者家属的一种问诊方式，未经过正式诊断，该既往病史是患者或者患者家属在对患者的身体健康状况不了解情况下的一种不确定性陈述，带有医护人员的主观判断及患者或者患者家属的主观判断，且入院记录的既往病史记录使用的是医学术语，谢某家属并非具备医学知识的专业人员，对该内容中的医学术语不可能完全知晓。
因此，病历中记载的内容并不能肯定完全是患者或者患者家属的口述记录，也并非与实际情况相符。谢某3次住院的入院记录中既往病史记录均不相同，这进一步说明了谢某家属对谢某的身体健康状况不了解及既往病史记录带有医护人员的主观判断，而该主观判断并不一定符合实际的事实。

案例名称：赵某与安心财产保险有限责任公司等健康保险合同纠纷一案
案号:  （2021）赣1130民初399号

法院审理后认为：
慢性胃炎、贫血等均系被告陈述，并未提供相关证据佐证，且即便有上述疾病，较为常见，依普通人日常生活经验难以准确判断与本案原告所患疾病是否有高度关联性，是否属于免责条款中既往症，类似常见疾病是否在本案保险公司询问疾病范围内，保险公司是否将健康告知事项告知投保人，保险人是否履行了免责条款规定的提示说明义务均应提供证据证明。

案例名称：张某与中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2020）冀0322民初2566号

法院审理后认为：
张某提交的天津市环湖医院住院病案记载有：既往高血压病史5年，最高时达180/100mmHg。但法院认为，该病案中的陈述并非张某所述且无张某脑出血发病前罹患高血压的其他客观证据予以佐证，据此不予采纳保险公司的观点。

可以说，法院在对被保险人既往病史的认定上是采用严格主义的，尤其是当保险人与被保险人对此发生争议时，保险人负有更重的举证义务。

法院不采纳被保险人过往病案记载的既往病史，理由一般有两点：

第一，既往病史的病案记载是医生的一种问诊方式而非确切诊断，仅凭该记载而没有相关诊断依据时，无法认定被保险人是否患有该病症；

第二，该记载无法确定是本人自述，即便是本人自述，对于不具有专业医学知识的普通人而言，自述不能作为其患有该既往病的充分依据。

防守三：

巧妙利用格式条款的效力与解释规则避开“首次发病”释义条款的坑

在一般的医疗保险/重大疾病合同条款中，通常有一个“首次发病/初次发生”的释义条款。这个条款也通常被保险公司用来与既往症条款相关联作为拒绝承担保险责任的合同依据之一，下面我们来拆解一下这个条款的玄机。

常见的“首次发病”释义条款是这样的：

首次发病指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征。

还有更过分的条款是这样的：

首次发病是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状；或被保险人第一次接受本合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。

有没有发现，上述释义似乎是既往症条款的反向表述，因此，首次发病条款就与既往症条款产生了联系，二者的关系如下图所示：

在上述释义中，对于“首次确诊”这个词的含义应当是明确无争议的，争议点在于“获得被保资格前并未发病或有任何症状”的含义不甚明确。

对此，司法实践中认为，涉及保险责任的条款是与对方有重大利害关系的格式条款，作为格式条款的提供方，保险公司应当确保条款内容明确、清晰，且应当尽到提示与说明义务，以确保对方能够注意到并准确理解条款含义。否则，对方可以主张该条款约定不明，适用格式条款的解释规则，作出不利于提供格式条款一方的解释；或者以保险公司未尽到提示与说明义务，主张该条款对其不发生法律效力。

案例名称：武某与国华人寿保险股份有限公司上海分公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2021）沪74民终272号

法院审理后认为：
对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会产生不同的理解。由于国华人保公司对属于本案保险合同承保范围的重疾，并未向对方明确何种前兆或异常身体状况或者相关症状及体征属于与各项重疾相关，因此该条款属于约定不明。最终法院认定应当对该条款作出不利于保险公司一方的解释。

需要说明的是，由于上述案例发生在《民法典》实施前，因此当时适用的是《合同法》与《保险法》的规定。《民法典》实施后，针对上述情形，被保险人可以主张保险公司对于与其有重大利害关系的条款未尽到提示与说明义务，因此该条款对其不发生法律效力。

防守四：

未履行如实告知义务的应对三原则

保险公司在既往症拒赔案件中的另一个重要抗辩点是主张投保人未履行如实告知义务，即以投保人或者被保险人在投保时因故意或者重大过失未如实告知其健康状况或者患病情况为由，解除保险合同拒绝理赔。

在如实告知方面，根据相关法律法规的规定，投保人或者被保险人主要把握以下三个原则：

一是询问告知主义，即投保人或被保险人只有在保险人询问时才承担告知义务；

二是告知范围以保险人询问的事项为限，同时也以被保险人知悉或者应当知道的内容为限；

三是保险公司须自知道有解除事由之日起30日内行使解除权，逾期丧失该解除权，无权以此为由拒赔。

例如：

案例名称：徐某与中国人民财产保险股份有限公司绥化市分公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2022）黑12民终1784号

法院审理后认为：
根据法律规定，保险公司对投保时是否向徐某询问患有心颤和糖尿病等病症负举证责任。根据现有证据，不能证实案涉保险合同系徐某本人投保，亦不能证实人民财险绥化分公司在投保时向徐某询问过是否患有心颤和糖尿病病症。故人民财险绥化分公司主张徐某在投保时违反如实告知义务，因缺乏证据，本院不予支持。

案例名称：韩某与和泰人寿保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2022）鲁10民终1484号

法院审理后认为：
在双方当事人依据相关指南仍无法统一认识的情况下，韩某作为非医学专业人员，对于孕期检查出的症状系仅为孕期异常反应，还是确诊为疾病更加难以区分。
而和泰保险公司询问的内容“甲状腺疾病”属于专业医学术语，案涉保险条款并无具体明确解释，对于缺乏专业知识和经验的韩某而言，未必能够准确、充分地了解相关含义，故韩某不足以从“亚临床甲状腺功能减退症”认知为“甲状腺疾病”。
韩某投保时不认为“亚临床甲状腺功能减退症”为“甲状腺疾病”且属于应告知的疾病，并不存在故意或重大过失未履行如实告知义务情形。故和泰保险公司主张韩某违反如实告知义务，其有权解除合同并拒绝支付保险金的主张，与事实不符，本院不予支持。

案例名称：张某与中国人民健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案
案号:  （2021）京74民终855号

法院审理后认为：
考虑到甲状腺结节在现代社会的多发性，张某作为不具有专业医学知识的普通公众，在经武警陕西省总队医院治疗好转后，未将其作为身体健康状况的重要事项加以注意，具有一定的合理性。如实告知需要以明知为限，根据现有证据，不足以认定张某构成未如实告知。

案例名称：俞某等人与华泰财产保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案
案号:  （2022）沪74民终1099号

法院审理后认为：
华泰保险上海分公司在其认定投保人存在未履行如实告知义务后的三十日内并未行使合同解除权，故该项法定解除权因除斥期间届满而消灭。保险人应当继续依据案涉保险合同约定承担保险责任。

结束语

通过以上梳理，我们发现，保险公司真正实现既往症拒赔的概率其实不高，究其原因，主要是保险公司在承保时没有做好功课。如果想要实现既往症拒赔，保险公司既要做到事先全面、细致地询问被保险人的健康情况，又要做到对相应免责条款进行符合法定标准的提示及说明义务。否则，保险事故发生后，仅凭一句“既往症”就信誓旦旦主张拒赔，只能是无视契约精神的侥幸心理和浪费司法资源的拖延战术而已。

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